LA MEDIClNA, CIENCIA DE ACCIONES
El cambio de óptica que proponemos significa desplazar el interés desde los objetos-productos del conocimiento a los procesos productivos que los generan. Parece trivial pero tiene consecuencias importantes. Una es la definición de la medicina como ciencia de acciones.
Como praxiología o Handlungswissenschaft, la medicina está entre los saberes puros y la pura empiria. Entre la episteme y la empereia. En los escritos hipocráticos se habla de tékhne. Tekhne iatriké. EI arte, la técnica, está en un plano intermedio: no es puro saber pero tampoco puro hacer. Es, como apropiadamente dice Laín Entralgo, un saber-hacer. Un hacer impregnado de teoría. Un saber que se justifica en la acción.
Este saber-hacer es praxis, acción, en que el sujeto es tanto agente como actor. Acción y actuación son inseparables en las profesiones; los oficios éticos son tanto modos de hacer cuanto modos de comportarse. Es redundante decir comportamiento ético. La eticidad pertenece al comportamiento como el calor al fuego. Podrá ser esta eticidad mas o menos aceptable, anticuada o moderna, lesiva o benéfica, pero está siempre ahí, inmanente al comportamiento. Las profesiones son formas institucionalizadas de desempeñar oficios, por las cuales un grupo de personas hace pública confesión de su adhesión a una ortodoxia y a una retórica.
Cuando decimos que la medicina es ciencia de acciones y no de objetos, es este aspecto híbrido el que deseamos rescatar. Por cierto que, como toda disciplina, trata con objetos. Por cierto, y es importante, trata con ellos desde una cierta perspectiva, con una cierta finalidad y de una cierta manera. De ahí podemos partir para caracterizar las acciones que constituyen lo invariante en la medicina.
El término acción puede equipararse, para algunos fines, a comportamiento. La tradición nos obliga a distinguir entre praxis y conducta. Fue en el mismo año, 1913, que ambos términos, el alemán Handlung y el inglés behavior ingresaron al vocabulario de la ciencia (Graumann, 198o). Handlung lo traducimos por praxis, behavior por conducta.
Max Weber introducía el término Handlung por necesidades propias de su ciencia, la sociología, para dar cuenta de intenciones y motivos de los agentes sociales. Watson proponia el término behavior pensando en la determinación mecánica de la conducta por el ambiente bajo la forma de estímulos.
Las finalidades eran diferentes: Weber quería una ciencia comprensiva. Watson deseaba una descripción fidedigna. Las predicciones de la primera debían hacerse en términos de vis a fronte: una explicación del comportamiento por sus motivos. Las predicciones de la segunda, por vis a tergo: la conducta se puede anticipar conociendo los estímulos; los estímulos pueden inferirse de la conducta. Para el conductismo todo comportamiento esta determinado: es respuesta. Si los estímulos no son visibles, quiere decir que son covert, ocultos. Los nexos explicativos no admiten construcciones mentalistas, por innecesarias. Son metáforas prescindibles en la construcción de una ciencia.
Aquí entendemos acción en los dos sentidos expuestos: como Handlung y como behavior. Dan cuenta de aspectos complementarios, que sería absurdo ignorar. EI saber-hacer es tanto producto de condicionamientos como competencia creativa de un agente.
Los médicos de todas las épocas han hecho muchas cosas: han escuchado las penurias de las personas, han estudiado sus cuerpos, han consultado signos de la naturaleza, han dado nombres a los padecimientos, han explicado su génesis, han predicho su desarrollo, han intervenido activamente por medio de la palabra, la mano o el utensilio, han ayudado a prevenir males y a salvar vidas. Otros médicos han desarrollado teorías y modelos, estudiado animales, plantas y substancias. La lista es interminable.
A lo largo de la historia, los objetos que han servido a los médicos han sido diversos: templos, hospitales, manicomios, consultorios, bisturíes, fórceps, endoscopios, sondas. Los objetos a que los médicos han servido han sido también muchos: humores, discrasias, células, órganos, tejidos, tumores, inflamaciones.
Los primeros son objetos de la praxis praxica: con ellos se hace algo. Los segundos son objetos de la praxis teórica: para ellos o contra ellos se hace algo. Los primeros sirven. A los segundos se sirve.
La diferencia no es de inmediato evidente, pues muchas personas creen que células y tejidos fueron dejados allí completos por el buen Dios, hasta que alguien vino y los descubrió. Como decíamos mas arriba, son construcciones, y de segundo orden, pues dependen de otras. La célula es una construcción derivada de una tecnología para ver lo pequeño. El ejemplo propone un desarrollo: primero el artefacto, luego la creación de factos (hechos), luego la concatenación de esos factos (teorias). Nuestra primera pregunta para identificar a la medicina como ciencia de acciones es quién las realiza. Responder el médico es tautológico. El quién refiere a una función social. Una función es una acción supeditada a otras. La función social es una acción que tiene sentido en una comunidad. El sentido es el uso que los demás le dan. La relevancia de la acción no la dan sus gestores sino otros. Una acción solitaria es una acción sin sentido.
La evidencia histórica, la información de las ciencias humanas, la reflexión filosófica y las demandas sociales coinciden en un punto: se recurre a una profesión de ayuda cuando algo falta, cuando una carencia se deja sentir.
LAS ACCIONES DEL MÉDICO: VIÑETAS ILUSTRATIVAS
Supongamos que un día despierto con un fuerte dolor en las articulaciones, una sensación de pesadez en la cabeza y un sentimiento indefinible de fatiga e incapacidad. Me siento mal. Es posible que algún compañero de trabajo, al verme llegar, diga: «te ves pálido» o comente sobre lo poco activo que aparezco. Me consideran mal. Si decido ir a ver al médico, mis motivaciones son varias: en primer término, deseo que me diga qué tengo: podía ser un resfrío, pero también podría ser una artritis infecciosa, o una grave enfermedad desconocida que podría terminar con mi vida. El «doctor» debe saberlo (por algo es docto). En segundo lugar, yo desearía que él ratificara deserción del trabajo con una excusa digna: el certificará que, efectivamente, en mi estado, no puedo trabajar; de esa manera, mantendré mi crédito social, adquiriendo el derecho a recuperar mi actividad y mi eficiencia (mi «salud») sin las imposiciones de mi rol habitual. En tercer lugar, yo deseo ser aliviado de mi malestar: el médico prescribirá una medicina, indicará ciertas medidas que surtirán el efecto de recuperar mi entusiasmo. En cuarto lugar, deseo saber qué pasará conmigo: si acaso esto es algo que me atormentará siempre, si será hereditario, si se puede prevenir que me venga cuando esté de viaje el próximo verano, si es contagioso, si me impide contraer matrimonio, ir a fiestas o beber vino.
Estas son algunas razones para ir al médico. Por lo menos, son las mas habitual mente declaradas. Pero hay otras, muchísimas otras, que tangencialmente tocan el oficio explícito del médico: ser escuchado, obtener información, prevenir una crisis, atenuar la angustia, por ejemplo.
Solo cuando el médico emite su diagnóstico puedo decir que tengo una enfermedad. Hasta ese momento me había sentido enfermo o me habían considerado tal. El médico ha dado un nombre a mi dolencia. Ese primer acto taumatúrgico tiene varios efectos: en primer lugar, la ha transformado, de vago malestar o trastorno amenazador, en una enfermedad. Él ha dicho: es una fiebre tifoidea. No exactamente así, quizás. Tal vez dijo: «podría tratarse de una fiebre tifoidea; para comprobarlo, le tomaremos unas muestras de sangre y las enviaremos al laboratorio. El resultado confirmará mi sospecha, pero mi experiencia me indica que los casos como el suyo suelen terminar con ese diagnóstico en un buen porcentaje». EI doctor ha dicho un nombre y desde ese momento «tengo algo».
Ahora puedo enarbolar «mi» enfermedad, ponerla sobre el papel, dictarla por el teléfono. Se ha vuelto densa, es un «objeto» que resume muchas cosas: resume, por ejemplo, un conjunto de causas, un pronóstico, una evolución «natural», una forma aceptada de intervención y control. Tiene un contenido simbólico. Mi jefe deberá aceptar mi ausencia por ser esta una excusa válida. Me tendrán que excusar en la casa por no ir a comprar el fin de semana. Voy a tener licencia para recuperarme. En realidad, tengo la obligación de recuperarme según lo prescribe también mi diagnóstico. Esta enfermedad que ahora tengo viene prefijada en sus detalles; no me autoriza, por ejemplo, a jubilar, tampoco a dejar de trabajar un año. Aunque pudiera (si la fiebre me bajara) no sería correcto que me fuera al cine.
Obsérvese la cascada de efectos que la pura nominación de mi malestar ha tenido. Efectos que no sólo me conciernen a mí, sino que afectan a muchas personas y a muchas situaciones. Desde luego, quienes están relacionados conmigo tendrán que arreglárselas sin mi, mis asuntos quedarán transitoriamente suspendidos, mis planes tendrán que modificarse.
Pero hay otros efectos. El nombre de mi enfermedad, afortunadamente, figura en el catálogo de la medicina. Es una enfermedad reconocida; legitima. Otro hubiera sido el caso si el médico, tras largo cavilar, me hubiera dicho: «no sé realmente qué le aqueja; nunca vi nada parecido: pediré al laboratorio un informe sobre su sangre y usted deberá ir a visitar a mi colega X para que dé su opinión». O si, como es mas probable, no hubiera dicho nada en absoluto y se hubiera limitado a darme una serie de pócimas, grageas y papeles conteniendo instrucciones, órdenes para exámenes e interconsultas. Mi preocupación, lejos de desaparecer, hubiera crecido. Al salir podria pensar: «esto va mal; tal vez mi caso es tan serio, que el médico no quiso decírmelo». Otra alternativa: «parece que no es nada, pero en fin, veremos qué dicen los exámenes». Y una tercera: «este médico no entendió nada; ni siquiera prestó atención cuando le dije que había tenido vómitos; y para colmo, no me dio ningún remedio; visitaré otro médico; tal vez el doctor Z, que el otro día apareció en televisión; o le preguntaré a mi vecino, que “tuvo” algo parecido el año pasado».
En esta situación, al quedar mi malestar innominado, no se ha cerrado el circulo. No ha resuelto la carencia ni eliminado el problema. Más bien, se han creado otros problemas.
Imaginemos que vuelvo a los pocos días al mismo médico premunido de los resultados de mis pruebas de laboratorio. Algunas, las he mirado, parecen estar dentro de límites normales, otras están elevadas (por ejemplo, al lado de la sigla VHS dice «70» y entre paréntesis «anormal»). Yo no entiendo los guarismos que porto, necesito del médico para que me los aclare. Entretanto me he ido sintiendo mejor, aunque no del todo bien. No quisiera ir aun a trabajar, aunque necesito hacerlo. En los días de inacción mi familia parece haberse ocupado algo más de mí. Llamó, por ejemplo, la tía R, que nunca se toma la molestia de hacerlo. Me han ido a ver mis amigos. He recibido una comida especial. Naturalmente, esto no le interesa al médico; por lo demás, él debe saberlo, porque casos como el mío habrá visto muchos. Diré que estoy mas o menos y él comprenderá.
En la sala de espera, observo que hay personas real mente El señor de enfrente, por ejemplo, tiene decididamente un color terroso muy poco prometedor. He leído que los cancerosos se ponen así. ¿Y si yo tuviera cáncer?, ¿que haría? ¿Y si lo mío fuera, después de todo, la primera fase de una grave y mortal enfermedad? Esto se lo preguntaré al doctor; ojalá no se ría de mí.
El médico está evidentemente complacido con el resultado de mis exámenes. «No tiene usted nada», dice triunfante. ¿Como puedo no tener nada, si me sentía tan mal?, ¿y que fue de su diagnóstico, de la enfermedad que parecía tener? «Pues no, que no la tiene. Aquí está la prueba; su título de anticuerpos es bajísimo. Ahora a recuperar el tiempo perdido».
La perplejidad se atenúa algo cuando me dice, confidencialmente, que la medicina, como toda ciencia, puede equivocarse. Es posible que «haya hecho» un «cuadro» viral, que son frecuentes y que a veces se confunden con enfermedades mas serias. No tengo de qué asustarme y puedo volver al trabajo. Siento que el doctor no solo quiere que me vaya de su oficina (ya no tengo una enfermedad, mi salvoconducto para entrar a ella) sino además quiere devolverme a la fuerza productiva (no se justificaría una extensión de mi licencia).
De nuevo, aquí hay decisiones que tomar. Creer o no creer es una. ¿Será este médico un especialista competente? en realidad, un especialista? ¿Habrá interpretado cuidadosamente todos los indicios? ¿Tomaría nota de los sudores que padezco en las noches, de la sensación de fatiga al menor movimiento, del fuerte dolor de cabeza, de la intolerancia al cigarrillo que se me agregó ahora último? Bueno, pero si hubiera sido grave, el laboratorio lo diría. La prueba de que estoy sano es irrefutable. Las máquinas no mienten ni se equivocan.
Una decisión puede consistir en aceptar el veredicto de la prueba objetiva: estoy sano. Ya hasta parece que me siento mejor. Respiro aliviado. Otra alternativa es declararla nula: el laboratorio, al fin de cuentas, no era el mejor; puede errar. Sigo sintiéndome mal. No sé si me siento mal porque mi proceso patológico sigue su marcha o si porque deseo, a despecho de lo que dicen, demostrar mi malestar.
Supongamos otro escenario: durante mi segunda visita al médico le he mostrado los papeles que contienen resultados de exámenes. Los ha tornado, examinado, pensado y dicho: «No tiene usted lo que yo pensé; pero aquí hay algo… no sé… pediremos una biopsia de hígado… es bueno que siga en reposo… la próxima semana tendremos pabellón para practicársela…». Sé que el motivo de mi malestar y de mi primera queja queda desechado: es nimio, estaré bien. Pero la exploración de mi organismo ha revelado otra cosa, que sí parece importante; esto es grave. El médico ha tomado con mayor vehemencia mi caso. Soy un autentico paciente: padezco algo, tengo una enfermedad, transporto un mal pasivamente. Y de todo eso, no se nada.
No encuentro palabras para expresar el temor que me embarga. Iré a ver a J, amigo médico, y le pediré explicaciones sobre ese procedimiento; si hay que hacerlo en un pabellón de cirugía, es porque se trata de algo serio. Leeré un libro de medicina que vi el otro día en la casa de L.
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