El cuadro puede variarse de infinitas maneras. Supongamos que trabajo en una empresa que por diversas razones no permite que uno de sus empleados enferme de gravedad. Lo ha dicho el gerente en más de una ocasión. Mi situación económica está debilitada porque recientemente hemos invertido en ampliar la casa, en arreglar la pieza del jardín y en comprar un nuevo automóvil He tenido la precaución de contratar un seguro de enfermedad, que cubre casos como el mío, sólo que si mi enfermedad fuera antigua, preexistente al seguro, este no pagaría nada. Me invade por lo tanto un sentimiento de vaga inquietud, que se desplaza de mi cuerpo a mi entorno, a mi familia, a mi grupo laboral, a los agentes del seguro, a las cosas que he comprado y a las que deberé renunciar, al hospital en que me practicarán una intervención, a los libros que contienen informaciones. Mi cuerpo, con el que conté siempre, se vuelve problemático. Es ahora parte de un rompecabezas que contiene piezas humanas y no humanas. El tiempo que me queda por delante esté erizado de trastornos. El tiempo que dejo hacia atrás era, con todo, muy bueno. Y me siento definitivamente mal. No había notado, por ejemplo, que desde hace meses he bajado de peso, que ya no duermo tan bien como antes, que tengo ojeras. Se me ordena algo el pasado, múltiples signos revelan al fin su significado oculto. Se convierten en señales, en síntomas. Lo que ha ocurrido surte un efecto cohesionador para el rompecabezas. Las piezas que faltan son poco prometedoras, pero tienen un sentido. Mi vida entera hasta este momento ha cambiado de sentido.
Imaginemos en seguida el efecto de mi estado sobre quienes me rodean. Ya no importa demasiado qué dirá el gerente. Pero bastante lo que dirá mi familia. Seré una carga. Gastaremos el dinero de las vacaciones, o de la nueva cocina, o del curso que mi esposa pensaba tomar.
Este escenario acomoda otros argumentos. Basta con el señalado para indicar que lo que antes era irrelevante o trivial ha adquirido el carácter de una red que todo lo conecta. Y se conecta, mágicamente, a través de un simple intercambio de palabras. En rigor de verdad, aun no ocurre nada, pero ya parece que todo hubiera adquirido un cariz diferente. El médico, que sabe de estas cosas, me ha transmitido una sensación ambigua; ha desestimado mi queja pero me ha creado otras. Ha legitimado un papel, el de paciente, intuido en las reacciones de otras personas, avizorado en ese enfermo que vi en su consultorio, conocido por lo que le ha ocurrido a mis conocidos.
OBJETANDO CIENTIFICAMENTE EL SUFRIMIENTO
La multiplicidad de acciones examinadas nos encamina hacia algunas conclusiones. En primer término, la heterogeneidad del punto de partida de las historias. La historia del doliente empieza con un vago malestar. La historia de los conocidos con una casual evaluación de su estado. La historia del médico con indicios que configuran un diagnóstico. Son tres discursos, tres narradores, tres retóricas. A veces, coinciden: me siento enfermo, me consideran enfermo, tengo una enfermedad. A veces se disocian: me siento enfermo, me consideran enfermo, pero no tengo una enfermedad; o bien, no me siento enfermo, no me consideran enfermo, pero sí tengo una enfermedad. En fin, las combinaciones son múltiples, porque no son estados discretos. Puedo estar «algo» enfermo, sentirme «algo» limitado, tener «enfermedades triviales, complicadas y graves». Es un juego de significaciones multifacéticas.
En muchos idiomas, suele distinguirse entre la sensación subjetiva de malestar (illness, Kranksein), la enfermedad diagnosticada (disease, Krankheit) y la enfermedad estimada por otros profanos (la sociedad en general), a la que podemos llamar sickness. Los términos de una esfera no siempre tienen equivalencia en las otras. Describo mi malestar como dolor de cabeza, sensación de fatiga, un no-sé-qué. Los demás hablan de lentitud, palidez, distracción. El médico dice: cefalea, astenia, adinamia, síndrome febril; y resume: fiebre tifoidea. El suyo es un lenguaje de lenguajes: primero traduce mis quejas a términos técnicos, luego combina los términos y formula un diagnóstico. Las reglas de su combinatoria son parte de su arte y están moldeadas por su experiencia. Su comportamiento es fruto de estudio, observación e historia previa.
Lo que caracteriza a la disciplina médica es ofrecer «objetivaciones» de formas de sufrimiento o menoscabo. La medicina crea objetos que tienen contenido simbólico e intencional. Uno es la idea de enfermedad. Se trata de un objeto teórico, que se define por contraste con otros: la salud, el bienestar. Al observar el proceso de gestación de tales objetos, legitimamos lo médico en una instancia procedural, en la acción de generarlos.
Para entender el alcance de esta expresión, digamos que objetos no son cosas. La medicina crea objetos-cosas: instrumentos, hospitales, fármacos. Pero no todos los objetos son cosas; hay objetos conceptuales: por ejemplo, técnicas quirúrgicas, las entidades mórbidas de una nosologia, la idea de salud. Y hay aun otros objetos creados por la medicina: intereses, relaciones humanas. Hemos visto que el diagnóstico crea una cascada de hechos, algunos tan próximos al cuerpo como una infección o un tumor, otros remotos como la reacción de otras personas y algunos tan lejanos como el proyecto de vida. Esos son objetos ofrecidos por la medicina en un paquete compacto. Los objetos «entidades mórbidas», en cuya detección e identificación se basa el diagnóstico, tienen contenido simbólico e intencional. Significan algo y «le» significan algo a las personas. Una palabra —por ejemplo, cáncer— se carga de connotaciones, reformula relaciones sociales, termina otras, significa exploraciones instrumentales, células dañadas, sangre diseminadora.
Los objetos de la medicina, como los de la ciencia, son «cajas negras». Operamos con ellos, los combinamos, los ponemos a funcionar como palabras clave. Se configuran en base a distintas racionalidades: una racionalidad instrumental, por un lado, que define lo biológicamente es, una racionalidad psicológica, por otro, sumatoria de las reacciones a la comunicación, una racionalidad social, que alude a los intercambios entre personas.
La medicina no es esos objetos. La medicina es el modo o praxis que los configura en una sociedad determinada. Es fa acción objetivadora, generadora de objetos, en consonancia con otras esferas de la cultura, en el plexo de intereses característico de ella, de una clase social, de un grado de desarrollo instrumental.
Así puede entenderse por que, en tanto praxis, es comparable la actividad del medicine man y la del especialista de Nueva York. Ambos, cada uno con sus recursos, construyen objetos para dar cuenta del sufrimeinto y del menoscabo de otras personas. Estos objetos incluyen, en un plexo semiótico, causas, pronósticos, evoluciones e intervenciones. Cada artefacto médico es multidimensional y polisémico. Significa muchas cosas al mismo tiempo y cosas diversas a sujetos diversos.
Sólo el espejismo de que la racionalidad iatrotécnica es única nos lleva a privilegiar algunos objetos frente a otros. Estructuralmente, cuando el medicine-man o el chamán da un nombre al padecimiento hace lo mismo que el médico, sólo sus recursos y materiales son distintos.
Normalmente contamos la historia de la medicina como la de sus objetos-producto. Así, decimos, la medicina humoral sostenía que las enfermedades son discrasias, malas combinaciones de humores; en algún momento, la putrefacción intestinal se erigió en piedra angular de la patología. En otras épocas, sólo los microbios fueron importantes; aún en otras, los desórdenes de la nutrición. Los objetos se multiplican: hay carcinógenos, microbios, vitaminas, radiaciones, estrés, angustia, deficiencias hormonales, etc. La racionalidad instrumental identifica la acción que construye esos objetos con los objetos mismos. Leemos la historia de una manera eliminativa: esa gente que creía diagnosticar por las precipitaciones de la orina en un vaso y señalaba el órgano enfermo por el sitio donde quedaban los cristales, estaba definitivamente mal. No hay relación entre la precipitación de la orina y los órganos del cuerpo. O los que atribuían la peste a las miasmas estaban definitivamente confundidos. Hoy, gracias a nuestro progreso, hemos superado esas erradas nociones.
En todos esos casos, el hecho médico consiste en construir una objetivación para el sufrimiento y el dolor. La actividad simboliza estados de relación social y cumple propósitos análogos: proporciona metáforas mediante las cuales la gente reformula su sufrimiento y busca formas de controlarlo.
Podrá decirse: está bien, pero esas erradas nociones no ayudaban a las personas. Era falso atribuir a las miasmas la peste, porque después se supo de los microbios. Mas también, podría argumentarse, es cierto que los microbios no bastan: precisan, para producir enfermedad, un terreno predispuesto. Sabemos que hay adaptaciones genéticas que minimizan el impacto de las infecciones. Por último, qué significa enfermedad. Es una determinación técnica, entregada a un experto. Antes de llegar a él, la gente sólo se siente mal, tiene malestares pero no enfermedades. Antiguamente, todos quedaban tranquilos con un diagnóstico como hidropesía, que involucraba algunos tratamientos (ineficaces). Hay categorías enteras de enfermedades que ya no existen.
¿No será muy general la definición? ¿Qué hace la religión sino ofrecer objetivaciones y explicaciones para el sufrimiento? La diferencia estriba en que la medicina las ofrece desde la ciencia (o racionalidad) y no desde la trascendencia. El animismo médico, cuando existe, trae lo divino al alcance del cuerpo, con fines distintos de los de la religión.
Por lo tanto, se trata de objetivaciones cientiíficas o racionales. Muy bien. Pero, ¿que es médico en ello? Los psicólogos podrían decir que hacen lo mismo. Ofrecen objetos para construir de determinada forma ciertos tipos de padecimiento, en realidad casi todos. Es cierto. Estructuralmente, todas las profesiones de ayuda (helping professions) se parecen. La diferencia radica en la competencia y la actitud. La competencia del médico debe ser integradora, recorrer lo somático, lo psicológico y lo social. La medicina ofrece múltiples actores.
No son los objetos ni los recursos técnicos lo que tipifica a la medicina. Es su función, esto es, la acción supeditada a otras acciones en el cuerpo social. La medicina no tiene que ver con la salud y la enfermedad mas de lo que tiene que ver todo el mundo y a toda hora. Tiene que ver con ellas de manera diferente. Es otro discurso sobre lo mismo. Pero no el único. Ni necesariamente el mas válido. Como espacio semántico lo que realmente se diga en su interior es menos importante que su mera existencia. Es un logos que con otros funda relaciones sociales, transitividades; un hogar, en suma, pues con el logos habita el hombre el mundo y hace de él su hogar.
* * *
El presente texto hace parte del libro «Fundamentos para una teoría de la medicina», escrito por Fernando Lolas Stepke y pronto a ser publicado por Niram Art Editorial.
__________
* Fernando Lolas Stepke es médico cirujano, psiquiatra y escritor chileno. Miembro de Número de la Academia Chilena de la Lengua, Académico Correspondiente de la Real Academia Española. Ha escrito ensayos literarios (premios Pedro de Oña, Gabriela Mistral, Manuel Montt, Consejo del Libro y la Lectura) sobre temas de historia y humanidades médicas. Ha escrito varios libros sobre bioética y ciencias humanas; Conferencias en diversas instituciones. Programa Interdisciplinario de Estudios Gerontológicos en la Universidad de Chile. Columnista de los diarios La Época y El Mercurio (Santiago de Chile) y Hoje em Día (Belo Horizonte, Brasil), con libros de recopilación de crónicas. Tiene cerca de cuatrocientas publicaciones en revistas nacionales e internacionales en español, inglés, alemán, polaco y portugués como el Journal of Philosophy and Medicine, Social Science and Medicine, Transcultural Psychiatry y World Psychiatry. También es editor o miembro del comité editorial de varias revistas especializadas en psiquiatría y medicina.